Cirugía abdominal

Grupo: Procesos de rehabilitacion I

Integrantes: Whendy Ballesteros Sandoval, Gery Alexandra Basto Ordoñez, Camilo Andres Beltran Amaya, Jahna Yesenia Quiroga Castellanos y Ingridt Lorena Martinez Puentes

                                           

Es un acto quirúrgico realizado al interior de la cavidad abdominal. Esta palabra significa una incisión en los flancos  del espacio anatómico corporal. 

En la actualidad existen varias técnicas para realizar este acto quirúrgico estos son la laparotomía o acceso abierto y la cirugía laparoscópica.

Laparotomía: Es la técnica más usada para la realización de resecciones electivas y de urgencia (por ser una vía de rápido acceso). A través de este acceso se practican colectomías regladas, extendidas y atípicas. También es considerada la incisión menos eventrógena.

Laparoscopia: Es de acceso mínimo y tiene ventajas a comparación de la laparotomía como: una rápida recuperación y menor dolor. Usada en apendicitis, herniorrafias, histerectomías, etc.

Las cirugías  abdominales afectan varios planos a nivel anatómico estos son:

●     Peritoneal

●     Aponeurótico

●     Muscular

●     Subcutáneo

●     Cutáneo 

Esta afección de los planos es más marcada en la laparotomía (cirugía abierta) al ser más invasiva. 

INDICACIONES PARA REALIZAR LAPAROTOMÍA (4).

Se realiza en pacientes que presentan Apendicitis aguda, Colecistitis aguda, Abdomen agudo de causa desconocida o ginecológico, Quiste ovárico roto, Torsión tubo-ovárica, Salpingitis y absceso tubo-ovárico, Endometriosis, Embarazo ectópico, Perforación gastroduodenal, Oclusión intestinal, Bridas, Hernia de pared complicada, Tumores y procesos inflamatorios, Isquemia intestinal, Perforación intestinal, Peritonitis purulenta por diverticulitis, Traumatismo abdominal (cerrado o penetrante) y Absceso abdominal (espontáneo o postoperatorio)

Las Indicaciones susceptibles para laparoscopia diagnóstica abdominal son las mismas que para laparotomía.

CONTRAINDICACIONES

Esta técnica quirúrgica son se puede realizar a los pacientes que presentan Inestabilidad hemodinámica, Paciente que no coopera, Íleo paralítico o mecánico, Coagulopatía no corregible, Gran hernia hiatal, Disfunción cardiorrespiratoria severa, Infección de la pared abdominal o sepsis, Multi-operado y mujeres en estado de Embarazo

COMPLICACIONES

Estas dos técnicas tienen como complicaciones.

• Coágulos
• Daño a los órganos y vísceras huecas
• Hernias
• Cicatrices grandes
• Reacción a la anestesia
• Sangrado daño a vasos abdominales
• Infección

Anivel respiratorio podemos encontrar.

• Enfisema subcutáneo o mediastínico
• Neumotórax y neumomediastino
• Hipercapnia severa
• Embolismo aéreo

No obstante la decisión final estará determinada no solo por la condición clínica del paciente sino por el juicio del cirujano.

 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

MANEJO POSTOPERATORIO

ERTAPENEM

Descripción: El ertapenem es un antibiótico 1-β-metil carbapenémico sintético diseñado para administración parenteral, más adecuado para el tratamiento empírico de las infecciones graves su administración en una sola dosis diaria.

Vía de administración y posología: Administración intravenosa

Mecanismo de acción: El ertapenem penetra rápidamente a través de la pared bacteriana e inhibe su síntesis debido a su unión a las proteínas bacterianas de unión a las penicilinas PBP 1a, 1b, 2, 3, 4 y 5, sobre todo a las PBP 2 y 3, es una acción bactericida rápida y una escasa liberación de las endotoxinas de las bacterias gramnegativas.

Indicaciones: indicada principalmente en infecciones graves específicamente en  Infecciones intraabdominales, Neumonía adquirida en la comunidad, Infecciones ginecológicas agudas, Infecciones del pie del diabético que afectan a la piel y los tejidos.

CEFTRIAXONA

Descripción: La ceftriaxona es un antibiótico de la clase cefalosporinas de tercera generación, por lo que tiene acciones de amplio espectro en contra de bacterias Gram negativas y Gram positivas.

Vía de administración y posología: Administración intramuscular

Mecanismo de acción: El anillo betalactámico es parte de la estructura de las cefalosporinas, por lo tanto, la ceftriaxona es un antibiótico betalactámico. El modo de acción de estos antibióticos es la inhibición de la síntesis de la pared celular de las bacterias, específicamente por unión a unas proteínas bacterianas llamadas "proteínas ligandos de la penicilina (PBPs).

Indicaciones: Tratamiento de septicemia, infecciones intraabdominales, ginecológicas, del tracto respiratorio inferior, de la piel y de los tejidos blandos, infecciones urinarias complicadas e infecciones óseas

MANEJO POSTOPERATORIO COMPLICACIONES

TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL (TMP/SMX)

Descripción: (También conocido con el nombre de cotrimoxazol o TMP-SMX) es la asociación del trimetoprim y del sulfametoxazol en una proporción fija de 1:5. Tanto el trimetroprim como el sulfametoxazol son, individualmente, fármacos antibacterianos eficaces de la familia de los antagonistas del folato. Inicialmente desarrollada para el tratamiento de las infecciones urinarias, se emplea en la prevención y tratamiento de numerosas infecciones en particular la neumonia debida al Pneumocystis carinii.

Vía de administración y posología: Administración oral

Mecanismo de acción: el trimetroprim/sulfametoxazol es generalmente bactericida actuando al inhibir enzimas secuenciales que intervienen en la síntesis del ácido fólico bacteriano. El sulfametoxazol es estructuralmente parecido al ácido p-aminobutírico (PABA) inhibiendo de forma competitiva la formación del ácido fólico a partir del PABA. Por su parte, el trimetroprim se une a la enzima dihidrofolato reductasa, lo que impide la formación del ácido tetrahidrofólico.

Indicaciones: Tratamiento de infecciones gastroinestinales,Tratamiento del granuloma inguinal,  Profilaxis de la toxoplasmosis especialmente para la prevención de la encefalitis debida a Toxoplasma gondii,Tratamiento de exacerbaciones agudas de bronquitis crónica, Tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior,Profilaxis de la neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con infección HIV incluyendo mujeres embarazadas

VANCOMICINA

Descripción: La vancomicina es un antibiótico glicopeptídico para uso parenteral obtenido de la Nocardia orientalis. Es eficaz solo contra bacterias gram-positivas.

Vía de administración y posología: Administración intravenosa

Mecanismo de acción: la vancomicina es bactericida y parece ejercer sus efectos uniéndose los precursores de la pared celular de las bacterias, impidiendo la síntesis de estas. El resultado final es una alteración de la permeabilidad de la pared celular de la bacteria incompatible con la vida. Además, la vancomicina inhibe la síntesis del RNA bacteriano.  

Indicaciones: Los siguientes microorganismos son considerados susceptibles a la vancomicina: Actinomyces sp.; Bacillus cereus; Bacillus sp.; Bacillus subtilis; Clostridium difficile; Clostridium sp.; Corynebacterium jeikeium; Corynebacterium sp.; Enterococcus faecalis; Enterococcus faecium; Enterococcus sp.; Lactobacillus sp.; Listeria monocytogenes; Staphylococcus aureus (MRSA); Staphylococcus aureus (MSSA); entre otros.

CAUSAS DE INGRESO A LA UCI POR CIRUGÍA ABDOMINAL

La cirugía abdominal es un procedimiento quirúrgico usada para el tratar en patologías ginecológicas, urológicas y pediátricas, este procedimiento. Actualmente, los procedimientos quirúrgicos en los que más se utiliza son, en el campo de la cirugía general, la colecistectomía (que sigue siendo la indicación más frecuente) y las hemicolectomias; en la cirugía ginecológica la ligadura tubárica, la biopsia ovárica y la histerectomía; y dentro de la cirugía urológica, la prostatectomía y la nefrectomía. En el área de urgencias son frecuentes las técnicas laparoscópicas en casos de colecistitis y apendicitis agudas, así como en obstrucciones intestinales por bridas y adherencias.

Para las cirugías abdominales las causas más frecuentes de ingreso a la unidad de cuidados intensivos son las complicaciones que pueden cursar durante la cirugía y del postoperatorio porque durante esta cirugía abierta se destacan la lesión en la pared abdominal, el trauma tisular por manipulación intestinal, presencia de alteraciones en la respiratoria postoperatoria más en la función diafragmática, aumento de dolor postoperatorio, cambios hemodinámicos importantes para los pacientes, trastornos hidroelectrolíticos, insuficiencia renal postoperatoria, alteraciones cardiovasculares (paro cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva e infarto del miocardio) y La sepsis intraabdominal postoperatoria aparece en un 2% de todos los pacientes.

Las complicaciones más frecuentes durante la cirugía abdominal y laparoscópica están asociadas a la instauración del neumoperitoneo. Estas son.

●     Enfisema subcutáneo o mediastínico. Se produce generalmente por una deficiente colocación del trocar utilizado para insuflar, y se puede asociar con hipercapnia severa.

●      Neumomediastino, neumotórax. La incidencia de neumomediastino y neumotórax es del 0.03 y 0.08%, respectivamente. Se han descrito varios mecanismos para la producción de neumotórax durante los procedimientos laparoscópicos.

●     Hipercapnia severa. Existen, como se ha mencionado, diversos factores que pueden limitar la capacidad pulmonar para eliminar el CO2 lo que puede conducir a hipercapnia severa aun aumentando el VE durante la anestesia general.

●     Embolismo aéreo. El acceso de grandes cantidades de CO2 a la circulación venosa central puede producir un embolismo grave y potencialmente fatal. Algunos signos de embolia gaseosa son la disminución profunda y brusca de la tensión arterial, la hipoxemia y la cianosis, la disminución súbita del CO2, las arritmias cardiacas y el soplo cardiaco en “rueda de molino”.

●     La sepsis intraabdominal postoperatoria. La mayoría de las heridas se contaminan en el acto operatorio y las fuentes de la infección radican usualmente en fallas técnicas.

En este tipo de pacientes  al ingreso de la UCI se puede aplicar las escalas para observar cómo se encuentra tanto al inicio y en su estadía en la unidad de una forma objetiva teniendo las siguientes escalas

1. ·La escala de APACHE II esta se emplea para el cálculo de este sistema de puntuación o pronóstico, el que estima la situación fisiológica actual y  la morbilidad asociada al paciente.
2.  La escala de Ramsay  nos ayuda a valorar objetivamente el grado de sedación que se encuentra el paciente.
3. La escala de Norton la cual nos ayuda a valorar la incidencia de presencia de úlceras de presión que puede hacer el paciente y el Diagrama de valoración de heridas.
4. La escala E.U. Cecilia Leal este diagrama valora 10 ítems los cuales muestra nos muestra cómo se encuentra la herida quirúrgica y como va en su proceso de cicatrización.

REPERCUSIONES PULMONARES

HIPOXEMIA: Disminución de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial.

Las causas son:

• Disminución de la presión inspiratoria de oxígeno
• Hiperventilación alveolar, alteraciones en la difusión
• Alteraciones ventilación /perfusión y shunt intrapulmona
• Deficiencia de la musculatura involucrada en la respiració
• Disminución en los volúmenes inspiratorios por restricción de la caja torácica por dolor

TIPOS

HIPOXEMIA POR HIPOVENTILACIÓN: Aunque la ventilación y la oxigenación son dos fenómenos diferentes, siempre interactúan entre sí, donde las modificaciones de uno afectan al otro y esta situación, se ve claramente expresada en la ecuación de gas alveolar PAO2: (P. Atmosférica- P Vapor de agua) FiO2 – PACO2/R por lo tanto, los incrementos de la PACO2 por hipoventilación, producirá siempre disminución de la PAO2.

HIPOXEMIA POR TRASTORNO DE DISFUNCION: la aparición de este tipo de hipoxemia está relacionada con trastornos que cursen con disminución de la superficie de difusión, o aumento del espesor de la membrana, en este tipo de hipoxemia, el paciente compensa con la hiperventilación que conduce a alcalosis respiratoria.

HIPOXEMIA POR DESEQUILIBRIO EN LA RELACION  V/Q: Fisiológicamente existen diferencias regionales en la ventilación y en la perfusión, debido a los distintos valores de presión intrapleural en cada zona del pulmón, donde la zona mejor ventilada y mejor perfundida es la base, se pueden expresar claramente en las zonas de West, la disminución de la relación V/Q por disminución de la V en cualquier parte del pulmón, conduce a hipoxemia e hipercapnia.

HIPOXEMIA POR INCREMENTO DEL SHUNT : El shunt, está conformado por la fracción de sangre venosa, que no participa en el intercambio gaseoso o también se puede decir, que son las unidades pulmonares bien per fundidas y mal ventiladas, la hipoxemia resultante del shunt, se convierte en una situación de difícil manejo, puesto que esta no responde a la administración de O2 y termina realizando una hipoxemia refractaria.

2 NEUMONÍA: definirse como una lesión inflamatoria pulmonar, en respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y parénquima. Esta infección de los alvéolos y el intersticio del pulmón, se manifiestan por aumento de peso de dicho órgano, sustitución de su trama esponjosa normal por zonas de consolidación y presencia de leucocitos, eritrocitos y fibrina dentro de los alvéolos. La histología de la neumonía, depende del momento de evolución, del agente causal y de ciertas condiciones del huésped.

ATELECTASIA: el colapso de una región pulmonar periférica, segmentaria o lobar, o bien al colapso masivo de uno o ambos pulmones, que motiva la imposibilidad para realizar el intercambio gaseoso. Esta situación anómala, es consecuencia de diferentes trastornos pulmonares o extrapulmonares, por lo que dicha entidad patológica, no es una enfermedad “per se” sino la manifestación de una patología pulmonar subyacente. Aproximadamente 4% de las cirugías electivas abdominales, se asocian a complicaciones pulmonares postoperatorias, y aumenta el porcentaje al 20% 19 en la cirugía urgente.

SDRA: El síndrome de distrés respiratorio agudo o síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), es una insuficiencia respiratoria grave, debida a edema pulmonar no criogénico causado por aumento de la permeabilidad de la barrera alvéolo - capilar y secundario a daño pulmonar agudo.

1) Tiempo de inicio, debe ser agudo y estar dentro de 1 semana de conocido la injuria o de síntomas respiratorios nuevos o que empeoran. La mayoría de los pacientes con SDRA se identifican dentro de las 72 horas de reconocimiento del factor de riesgo subyacente, y a los 7 días casi todos los pacientes con SDRA son identificados.

2) Imagen torácica. El panel, mantuvo el criterio de opacidades bilaterales en consonancia con edema pulmonar en la radiografía de tórax, como definición de SDRA. Estas opacidades no deben ser explicables por derrame pleural, atelectasia lobar o pulmonar, o nódulos pulmonares. Opacidades más extensas (es decir, 3 ó 4 cuadrantes en la radiografía de tórax)

3) El origen del edema. Teniendo en cuenta la disminución del uso de catéteres en la arteria pulmonar y dado que el edema hidrostático en forma de insuficiencia cardíaca o de sobrecarga de líquidos.

NEUMOTÓRAX: El neumotórax, se considera como la presencia de aire entre las dos pleuras, lo cual transforma la cavidad virtual en real y que por la elasticidad pulmonar, conduce a un colapso parcial o total del pulmón, según el segmento afectado. Dentro de las causas encontramos: traumático, que puede generarse por iatrogenia o trauma de tórax y espontáneo, dentro del cual encontramos primario sin presencia de enfermedad pulmonar o secundaria debido a una enfermedad pulmonar subyacente

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Se entiende por trombo embolismo pulmonar, el enclavamiento de un coágulo sanguíneo, en el territorio de la arteria pulmonar, en más del 90% de las ocasiones el émbolo, se origina en los grandes territorios venosos de las extremidades inferiores, como consecuencia de una trombosis profunda los síntomas del TEP, dependen de la magnitud del émbolo y del estado cardiopulmonar previo del enfermo.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: Se define como el fracaso del aparato respiratorio, para proporcionar un aporte adecuado a los tejidos y/o la incapacidad de eliminar anhídrido carbónico, no existe una cifra absoluta de PaO2 o PaCo2 que permitan definir con exactitud el fracaso. Sin embargo, de manera general que una PaO2 menor de 60 mmHg y un PaCo2 mayor de 45cm de mmHg son diagnósticos de insuficiencia respiratoria, las alteraciones fisiológicas que conducen a la insuficiencia respiratoria, pueden dividirse en las que originan hipoxemia e hipercapnia

DERRAME PLEURAL: En sí mismo, no es una enfermedad. Es el resultado de diferentes situaciones patológicas, que pueden conducir a la acumulación de líquido en el espacio pleural por alguno de los siguientes mecanismos:

• ·         trastorno de las leyes de Starling en el capilar sub pleural.
• ·         Trasudación líquida, desde la pleura visceral por edema intersticial pulmonar.
• ·         líquido procedente del abdomen.
• ·         Enfermedad que afecta directamente a la pleura, afectando su permeabilidad.

Rotura anatómica con vertido de líquido al espacio pleural, los derrames secundarios a las tres primeras alteraciones suelen originar los trasudados. Cuando la acumulación del líquido sede, por alteración patológica de la  superficie pleural con el consecuente aumento de la permeabilidad se originan los exudados.

NEUMONITIS: Es una lesión química, causada por la inhalación de contenido gástrico estéril, cuya gravedad está relacionada con el pH del líquido aspirado, cuando el pH es inferior a 2.5 se produce una inflamación persistente y un daño hemorrágico bronquio alveolar, las manifestaciones clínicas son súbitas e incluyen tos seca, taquipnea, taquicardia, fiebre, estertores difusos, cianosis y, en algunos casos broncoespasmo.

REPERCUSIONES EN EL MOVIMIENTO CORPORAL HUMANO

Después de una CA, una complicación frecuente en los pacientes es la debilidad generalizada tanto de músculos de las extremidades como musculatura de tronco, incluidos los encargados de la respiración. Esta condición les causa síndrome de desacondicionamiento físico producto de la estancia prolongada en cama (causada por el compromiso sistémico, cardiopulmonar y metabólico), úlceras por presión, sarcopenia, anemia, depresión, delirium, caídas por hipotensión ortostática, estreñimiento e impactación fecal, incontinencia urinaria, malnutrición y anorexia, trastornos del sueño y deterioro cognoscitivo sobretodo en pacientes mayores.

REPERCUSIONES  FISIOLÓGICOS

• Cabe resaltar que una repercusión fisiológica post cirugía abdominal, son los cambios en la presión de perfusión intra-abdominal, los cuales perturban órganos como los riñones, intestino, estómago e hígado y que afectan el desempeño funcional del paciente a la hora de realizar el proceso de rehabilitación.·         
• En los riñones puede haber retardo en el retorno venoso desde su parénquima y su compresión en el retroperitoneo provocan isquemia medular y fallo de su función depuradora·         
• En el intestino delgado se puede provocar colapso de su irrigación conllevando a pérdida de la motilidad, estancamiento de líquido dentro de la luz y dilatación de su calibre, hecho que aumenta el colapso vascular y subsecuente edema de las paredes intestinales y su atonía originando translocación bacteriana, sepsis peritoneal sobreañadida y trastornos del equilibrio ácido-base e hidromineral·   
• Desórdenes en la producción de moco gástrico y prostaglandinas así como la aparición de úlceras predisponiendo al sangrado digestivo. 
• En el hígado,  el colapso vascular de la irrigación intestinal, la disminución del flujo renal y la compresión de la vena cava resultará en una disminución considerable del débito portal, afectando la síntesis del hepatocito.

REPERCUSIONES HEMODINÁMICAS

Los cambios hemodinámicos observados durante la cirugía laparoscópica van a estar determinados por los cambios de posición a que están sometidos los pacientes y por el efecto mecánico que ejerce la comprensión del CO2 dentro de la cavidad peritoneal. Durante la inducción anestésica, las presiones de llenado del ventrículo izquierdo disminuyen, provocando a su vez una disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media.

Estos cambios son debidos probablemente a la acción depresora de los fármacos inductores, como también por la disminución del retorno venoso por la posición del paciente.  Al comenzar la insuflación del peritoneo con CO2, se va a producir un aumento de la presión arterial, tanto sistémica como pulmonar, lo cual provoca una disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media. La distensión del peritoneo provoca la liberación de catecolaminas que desencadenan una respuesta vasoconstrictora.

REPERCUSIONES CARDIACAS

Colapso cardiovascular: Se evidencia por hipoxemia, cianosis, bradicardia, hipotensión severa seguida de paro cardíaco. En general, se podría explicar por hemorragias estimulación del vago por tracción del peritoneo al realizar el neumoperitoneo, o por embolias de CO2, que ingresaron por canales venosos abiertos.

Arritmias: las laparoscopias presenta arritmias cardíacas cuando se usa CO2 para el neumoperitoneo, como bradicardia, taquicardia, extrasístoles supraventriculares y ventriculares. se explica por la reacción vagal ocasional por la distensión del peritoneo y las otras arritmias se explican por la producción de hipercarbia.

Cambios de temperatura: hipotermia: El descenso de la temperatura corporal se debe a la anestesia general y a la insuflación del gas (CO2 ). El CO2 se vuelve más frío cuando es liberado en la cavidad abdominal. La expansión súbita del CO2 baja la temperatura corporal, por esta razón el monitoreo de la temperatura es recomendado en los procedimientos laparoscópicos de larga duración.

Causas de requerimiento ventilatorio postoperatorio

●   Atelectasias y evitarlas  en las primeras 72 horas postoperatorias

●     Insuficiencia respiratoria aguda 

MODOS VENTILATORIOS

Durante la cirugía se utiliza una ventilación mecánica invasiva controlada pero con un protocolo denominado protección pulmonar que consiste en manejar volúmenes bajos evitando una sobre distensión del parénquima pulmonar aumentando las presiones abdominales.

POST-OPERATORIO

En el postoperatorio de cirugía abdominal se busca evitar la ventilación mecánica invasiva o el tiempo de esta, ya que esta genera en algunos casos complicaciones y aumenta la probabilidad de muerte en el paciente por el aumento de la presión intraabdominal.

Métodos convencionales

SIMV

 Los parámetros usados en este modo son:

●     VT: 8-10 ml/kg

●     Fio2: 50%

●     PEEP: 0-5 cmH2O

●     Frecuencia respiratoria de 10-14 rpm

●     Relación I:E: 1:2

CPAP

Programación de parámetros 

●     FIO2: 60%

●     PEEP: 5-8 cm H2O

●     Tigger por presión:  –1,5 y –2 cmH2O

●     Presión Pico: <30 cm H2O

BiPAP

Programación de parámetros

●     FR : 12-16 por minuto.

●     Tiempo de inspiración: (1 - 1.2sg).

●     EPAP: 4-6 cm de H2O (no > 10).

●     IPAP: 8-14 cm de H2O (no > de 20).

●  Rise time o Rampa IPAP (tiempo de paso de EPAP a IPAP): 0.05-0.4 sg.

●     FiO2: 50%

      DESTETE VENTILATORIO

     El destete ventilatorio es un proceso donde se realiza una reducción gradual del soporte ventilatorio, haciendo que el paciente asuma una ventilación espontánea efectiva. Existen unos criterios que se deben tener en cuenta antes del destete:

  

      Generales

•      Mejoría evidente de la causa desencadenante.
•      Estabilidad hemodinámica y cardiovascular.
•      Ausencia de signos de sepsis.
•      Estado nutricional aceptable.
•      Equilibrio ácido base e hidroeléctrico corregido.

     Radiológicos

     Signos de resolución mejoría de procesos patológicos pulmonares, no debe haber presencia de:

•      Insuficiencia cardiaca congestiva.
•      Edema pulmonar
•      Neumotórax
•      Atelectasia
•      Neumonía

     Respiratorios

     Oxigenación

     Mecanismos de protección de vía aérea.

     SaO2 > 90%

     PaO27FIO2 > 150 – 200

     PaO2 > 60mmHg

     FiO2 < 40%

     PEEP < 5-8 cm H2O

      Ventilación

      Volumen minuto < 10 l/min 

      PaCO2 30-35mmHg en Bogotá

      Volumen corriente 7.30 para cualquier PaCO2

      Cantidad de hidrogeniones no mayor a 8m/l

      Fr < 20 rpm

      Bomba muscular ventilatoria

      Se busca la capacidad del paciente para reasumir su función ventilatoria.

    Técnicas de destete ventilatorio

     PSV

     Presión de soporte 6-7 cmH2O, al tolerar unas horas en este nivel se puede proceder a la extubación.

     CPAP

•      Útil en pacientes con IRC disminuida.
•      Mejoría compliance pulmonar.
•      Descenso del trabajo respiratorio.
•      Paciente con auto-PEEP.

    TUBO EN T (Utilizado alternado con periodos de disminución de la actividad muscular con VM)

•       Prueba para valorar extubación
•      Esteban y Cols: (La técnica de tubo en T) con varios intentos al día, acortó la duración media de la VM comparando al retiro progresivo con PSV O SIMV.

      PAV

      Determina el porcentaje de soporte que en base al esfuerzo del paciente, por medio de la medición del trabajo respiratorio y resistencia.

PRECAUCIONES DE LA MOVILIZACIÓN TEMPRANA EN POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ABDOMINAL

•  Monitoreo constante del estado hemodinámico, si se presenta inestabilidad hemodinámica se  debe procederse con precaución, ejerciendo estricto monitoreo de las variables que puedan comprometerse
• monitorización constante de signos vitales.
• En la movilización temprana la posición vertical después de la cirugía abdominal reduce la estancia hospitalaria
• movilización temprana  incluye la movilización en cama, el cambio de supino a sedente al borde de la cama y fuera de ella, la bipedestación y la deambulación temprana y las actividades que requieren la adopción de posición vertical, para este proceso de movilización se debe tener en cuenta que el paciente debe tener un control de la musculatura abdominal por lo cual se debe hacer uso de una faja que cumpla como función la contención abdominal y visceral ya que se presenta una debilidad a nivel de  esta musculatura
• en la movilización temprana se debe tener en cuenta una adecuada adaptación de los contactos por parte del terapeuta en el paciente para obtener una adecuada ejecución y evitar lesiones.

INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN
POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ABDOMINAL

En estos pacientes se ve involucrado  la pérdida de la integridad mecánica de la pared abdominal, el impedimento para toser adecuadamente, el efecto residual de sedantes y relajantes musculares, la disfunción diafragmática debida a la manipulación durante la cirugía que produce la inhibición refleja del nervio frénico y en ocasiones puede generar parálisis diafragmática, la obstrucción aguda de la vía aérea superior post-intubación, las alteraciones del equilibrio ácido básico y electrolítico, la hipoxemia y la infusión de líquidos, son algunos factores que conforman la multicausalidad del deterioro ventilatorio en ellos.
Por tal razón el período postoperatorio está marcado por un gran descenso de los volúmenes pulmonares, que produce un auténtico síndrome restrictivo.
Por lo cual la intervención en estos paciente irá enfocada en mejorar estos volúmenes pulmonares  favoreciendo la distensibilidad dinámica.

Intervención

Esta intervención debe tener una duración de 30 minutos por sesión aunque también está sujeto al estado del paciente.

• Ejercicios  pasivos localizados (asociados con la presión manual realizada por el fisioterapeuta en la pared torácica del paciente durante la espiración)
• Ejercicios de respiración diafragmática profunda (inspiración lenta profunda, pidiendo al paciente respiración diafragmática seguido por espiración lenta).
• Ejercicios de expansión de la caja torácica (inspiración profunda seguida de una pausa de tres segundos en volumen inspiratorio máximo alcanzado, seguido de una espiración lenta).
• Ejercicios mostrando la técnica de la tos con contención de la herida (una inspiración profunda por la nariz seguida de apnea, se aproxima con las dos manos la línea de sutura y realiza tos profunda con glotis abierta).
• Los ejercicios se pueden combinar con diagonales de FNP, favoreciendo la expansión torácica y promoviendo el desempeño muscular de las extremidades que se ven afectadas durante la estadía.
• Movilización temprana a posición vertical y protocolos de posicionamiento hasta la deambulaciòn, segùn estado del paciente.
• Ejercicios de flexibilidad de tórax coordinados con el ciclo respiratorio tres series de diez repeticiones cada una, dos veces al día.
• Terapia con incentivador volumétrico (realizando inspiración lenta y profunda, con cabecera a 45 grados y 3 series de 5 respiraciones profundas)
• Estimulación eléctrica neuromuscular (NMES), y entrenamiento y ejercicios de los músculos respiratorios especialmente abdominal, en etapas intermedias y finales de la rehabilitaciòn.

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